日本の医療制度はかなり患者向けにできたもので利用しやすい環境ですが、それでも高額な医療になると支払いが厳しくなることもあります。その際に使うことのできる制度の、『高額療養費制度』について簡単に、ポイントをまとめてみました。

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高額療養費制度と限度額適用認定証

保険適用の医療を受けた場合、患者さんが支払う額は1-3割であり、残りは医療費として税金で賄われています。

ただし1-3割と言えど、高額な医療を受け続ける必要がある人にとっては、十分高額になります。

その負担を軽減するための制度が「高額療養費制度」です。限度額適用認定証を利用するか否かで、手続きの手順が違います。

高額な医療費を払った後で払い戻されるか、事前に申請しておくことで支払う金額自体が限度額までになるか、という先か・後かの違いです。

支払う分のお金が即金で用意できない場合は、事前に申請しておく方が良いでしょう。

限度額適用認定証を利用しなかった(持っていなかった)とき

自身の年齢・収入に沿った形の負担(1-3割)で病院窓口で支払いをする

加入する保険窓口に「高額療養費支給申請書」などの書類を出してを制度を利用する

負担が自己負担限度額になるような形で、差額が「高額療養費」として支給される

※申請できるのは医療機関への支払いから2年以内

限度額適用認定証を利用したとき

加入する保険窓口にて「限度額適用認定証」を事前に申請する(加入保険窓口にて)

医療機関での窓口での支払いが限度額までになる

※限度額適用認定証の有効期限は1年

 

70歳以上の人は限度額適用認定証の申請は必要ありません。保険証と高齢受給者証or後期高齢者医療被保険者証を医療機関に提示することで、支払う医療費(1ヵ月分)が自己負担限度額までとなります。ただし、市町村民税が非課税などの低所得者は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の申請をする必要があります。「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が発行され、保険医療機関の窓口で低所得者の自己負担限度額まで軽減されます。

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具体的な金額の計算

 所得区分

 自己負担限度額

①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)

 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

②区分イ
(標準報酬月額53万円~79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)

 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

③区分ウ
(標準報酬月額28万円~50万円の方)
(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)

 57,600円

⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

 35,400円

引用:高額療養費-全国健康保険協会

 

具体的にかかる金額、還付される金額の計算をいくつかの区分でしてみます。

①月の収入が100万円、医療費総額が100万円、自己負担が3割で30万円の場合

区分アに当たり、【252,600円+(総医療費-842,000円)×1%】の式が適用され、自己負担限度額は252600 + 158000 × 0.01 = 252600 + 1580 = 254180円となります。

300000 – 254180 = 45820円が超過分として払っているので還付されます。

②月の収入が70万円、医療費総額が100万円、自己負担が3割で30万円の場合

区分イに当たり、【167,400円+(総医療費-558,000円)×1%】の式が適用され、自己負担限度額は167000 + 442000 × 0.01 = 167000 + 4420 = 171420円となります。

300000 – 171420 = 128580円が超過分として支払っているので還付されます。

③月の収入が40万円、医療費総額が100万円、自己負担が3割で30万円の場合

区分ウに当たり、【80,100円+(総医療費-267,000円)×1%】の式が適用され、自己負担限度額は80100 +733000 × 0.01 = 80100 + 7330 = 87430円となります。

300000 – 87430 = 212570円が超過分として支払っているので還付されます。

④月の収入が20万円、医療費総額が100万円、自己負担が3割で30万円の場合

区分エに当たり、自己負担限度額は【57600円】となります。

300000 – 57600 = 242400円が超過分として支払っているので還付されます。

 

水色太字のところを見てもらえればわかりますが、収入が低い場合をほど限度額が低く設定されていて、還付金も大きくなります。

高額療養費制度の対象にならないもの

保険医療以外のこと

具体的には美容整形などの自由診療、保険外医療の併用分の負担などです。他、入院時の食事代や部屋代も同様です。

高額療養費の支給までに経済的に困るとき

「高額医療費貸付制度」があります。高額療養費での支払い見込み額の80-90%を上限とする金額を無利子で借り入れすることができます。

国民健康保険の方は各市町村の健康福祉課、協会けんぽの方は全国健康保険協会各支部に問い合わせましょう。

その他のルール

生命保険会社などから入院給付金等があっても、高額療養費とは関係ない(差し引かれるなどのことはありません)

高額療養費は所得として課税されない

所得税の医療費控除の申請では、入院給付金や高額療養費は差し引かなくてはいけない

医療費控除

1年間に支払った医療費が10万を超える際に、超過分が所得から控除され税金の一部が還付される制度

手続き:医療費控除に関する事項を記載した確定申告書を、所轄税務署に提出します。

期間:2月16日~3月15日

領収書など医療費の支出を証明する書類を添付する必要があります。

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まとめ

  • 高額療養費制度は高額医療費を補助するシステム
  • 限度額適用認定証を持っていれば、最初から支払う限度額が決まる
  • 限度額適用認定証を持っていなければ、申請により過払い分を補助として還付してもらえる
  • 高所得者ほど限度額は高く、低所得者ほど低く設定されている
  • 利用できるのは保険医療のみ