患者の診察をしたら必ず書くカルテ。カルテの書き方の基本のSOAPについて。

※画像はアレッポの石鹸(ソープ)。シリアのアレッポ市初、オリーブオイルとローレルオイルから出来ている天然石鹸です。ネットでの評判もよく、かなり昔から使っています。

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SOAPとは

SOAP(ソープ)は、それぞれは以下の略です。

S : Subjective(主観的情報)

O: Objective(客観的情報)

A: Assessment(アセスメント・評価)

P: Plan(プラン・方針)

Subjective(主観的情報)

患者の主観的な話し言葉を書きます。

ex) S:お腹が痛いです。右下の辺りが特に痛いです。吐き気もあります。

元気な人で体調の変化のない人は、「変わりありません」。喋らない・喋れない人のときは動作や仕草、代弁で良いと思われる。「・・・(ニコニコしている。)」「あー!(乳児) 母)変わりなく元気にしています」

Objective(客観的情報)

客観的な検査数値や、診察所見を書きます。診察所見は技術によっては客観的な情報とはならないですが、ここに書く風習となっています。

ex)

O: GCS15、体温37.1℃、血圧132/68mmHg、脈拍96回/分、SpO2 99%
腹部平坦、軟、自発痛あり、圧痛あり、最強点右下腹部、反跳痛なし、蠕動音あり

採血結果:WBC 11000/μL, RBC 430万/μL, Plt 20万/μL, Hb 14.5 g/dL, CRP 1.2 mg/dL…
腹部単純CT:虫垂に1cm台の高吸収域を認める。その末梢の虫垂は拡張しており、内部に低吸収の液体貯留を認める。

細かく言うと、「高吸収を認め、糞石と考える。低吸収の液体貯留を認め、虫垂炎を疑う」と書くと、アセスメントも含まれていることになります。

Assessment(評価)

以上の情報をまとめて、評価、診断、プロブレムリストを作ります。

ex) 

A:# 急性虫垂炎

自覚症状、診察所見、採血データ、腹部単純CTから、糞石に伴う急性虫垂炎と診断。虫垂の末梢は拡張、液体貯留を認めており、再発のリスクも高いことから手術が第一に勧められる。

※液体貯留を認めると、抗生剤で散らしても再発するリスクが高いとされる論文があります。

Plan(方針)

今後の治療方針、対応を書きます。

ex)

P:消化器外科に相談し、手術適応ありとのお返事。虫垂炎の治療として、本人より手術の同意を頂いた。本日緊急手術施行する。○月○日より食事再開予定とする。

 

ということで虫垂炎でした。

理解した上での独自な書き方

A/P

AssessmentとPlanを一緒に書く書き方。プレブレムリストを作るとそれに対する評価と方針は一緒に書きたいので、A/Pとよく纏める人はいます。

特にSOAPと書かない

特に、S:~, O:~, A:~, P:~, と書かなくとも、纏まっていればokな考え。

ex)
# 急性虫垂炎

お腹が痛い。右下が特に痛い。

vital BT37℃台
腹部 平坦、軟、圧痛あり、最強点右下腹部、反跳痛なし
炎症反応高値、CTにて虫垂に糞石認める。

手術適応となり、本日緊急手術施行。

など。

あくまでこういう書き方が分かりやすいから基本であるだけで、こう書かなくてはいけない、とかではありません。自分が見てわかりやすく、尚且つ他の人が見てわかりやすく書かれていればokです。プロブレムリストとSとOとAとPが含まれている内容であればまず文句言われません。

まとめ

  • カルテの基本はSOAPの形式
  • わかりやすく書くことが一番大事

患者を引き継ぐときに、一言しか書いていないカルテが毎日連なっていると、(゚Д゚)ハァ?となります。他の人をそうさせないように自分も気をつけます。←

経過のサマリーが書いていない患者で、日々の経過のみ簡単に書かれているだけだと、全ての経過を把握するためにすべての記載を見ないとならず、大変な労力がかかります。定期的にサマリーを書かないのであれば、毎日のカルテに経過も簡単に書いておくことが、次見る人にとってもありがたいです。

研修医向けおすすめ記事

◆アレッポの石鹸(SOAP)◆

SOAPに合わせてソープの紹介です←

私の家の洗面所には、アレッポの石鹸が積んであります。

こんな感じで↓

soap2

良い石鹸なので、愛用しています。

 

全身洗えます。

旅行やしばらく出張の際に、便利です。コレ1個持っていけばよいので。まぁ全身洗えると言えど、髪を洗うと流石に軋みます。

一人で1個使うのに余裕で数ヶ月以上もちます。(洗顔だけなら)

天然素材で出来ており、合成化学物質なし。

 

とにかく顔を洗うのに一番イイですね。とてもしっとりします。

知らなかった方は是非一度試してみては。ノーマルタイプとエクストラタイプがありますが、オリーブオイルとローレルオイルの配合分が違います。まぁ私には、その違いはあまりよく分かりません。